Jakarta, 7 September 2018
Program jaminan kesehatan nasional (JKN) yang telah memasuki tahun kelima penyelenggaraan, diakui banyak pihak telah berhasil memberikan manfaat yang dirasakan langsung oleh masyarakat. Dalam rangka mengawal keberhasilan program tersebut, Kementerian Kesehatan RI, Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), dan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan bersepakat untuk menyempurnakan sistem asuransi kesehatan nasional tersebut, salah satunya dengan melakukan upaya pencegahan kecurangan (fraud).
Lebih kurang setahun setelah lahirnya Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional, Kemenkes, KPK, dan BPJS Kesehatan melakukan studi banding terkait pencegahan fraud dalam sistem jaminan kesehatan di Amerika Serikat. Pembelajaran yang didapatkan ditindaklanjuti dengan ditandatanganinya surat keputusan bersama (SKB) tentang Tim Bersama Penanganan Kecurangan JKN yang ditandatangani Menteri Kesehatan RI, Nila Farid Moeloek, Ketua KPK RI, Agus Rahardjo, dan Direktur Utama BPJS Kesehatan, Fachmi Idris, pada 19 Juli 2017. Dalam SKB tersebut, dibentuk tiga kelompok kerja, yakni Pencegahan, Deteksi, dan Penyelesaian Kecurangan dalam JKN.
Deputi Bidang Pencegahan KPK, Dr. Pahala Nainggolan, menyatakan bahwa saat ini telah disusun draft pedoman pencegahan, deteksi, dan penyelesaian kecurangan (fraud) dalam JKN.
“Bulan lalu, kita katakan siap melakukan uji coba tiga draft panduan, yakni panduan pencegahan, deteksi dan penyelesaian, di beberapa fasilitas kesehatan. Tetapi kami mendapat masukan bahwa perlu kejelasan, bagi para tenaga medis di lapangan karena lebih banyak mereka mendengar pidananya. Oleh karena itu, Ibu Menteri Kesehatan bersama Pimpinan KPK bersepakat untuk menyosialisasikan terlebih dahulu kepada organisasi profesi dan asosiasi fasilitas kesehatan yang hadir pada kesempatan hari ini”, terang Pahala kepada sejumlah media, usai kegiatan Sosialisasi Kegiatan Tim Bersama Pencegahan Kecurangan JKN di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta, Jumat siang (7/9).
Pahala menyatakan bahwa implementasi penyelesaian akan mengalami penyesuaian, sehingga kemungkinan baru dapat dilaksanakan pada tahun mendatang. KPK telah membuat stratifikasi dan kualifikasinya, meliputi administratif, perdata, atau pidana.
Inspektur Jenderal Kemenkes RI, drg. Oscar Primadi, MPH, menyatakan bahwa hal ini merupakan upaya bersama untuk mendukung keberhasilan JKN. Lebih jauh lagi, Oscar mengharapkan agar pedoman yang disusun tidak serta merta dilihat sebagai hukuman, namun perlu dipandang sebagai perlindungan bagi seluruh pihak agar memahami definisi dan bagaimana mencegah agar tidak terjadi fraud atau kecurangan dalam JKN.
“Ini bagian dari upaya kita menguatkan pencegahan. Di dalam penyelenggaraan asuransi kesehatan di negara manapun, ada potensi kecurangan. Upaya ini tidak hanya menyasar satu pihak, tetapi semua yang memiliki potensi melakukan fraud,” ungkap Oscar.
Tindakan kecurangan dalam asuransi sosial JKN atau disebut fraud secara prinsip harus memiliki empat elemen, yaitu terdapat unsur kesengajaan, tidak sesuai dengan ketentuan, mendatangkan keuntungan, dan merugikan pihak tertentu. Di dalam pedoman tersebut dinyatakan terdapat tujuh potensi pelaku fraud, meliputi peserta JKN itu sendiri, fasilitas pelayanan kesehatan, tenaga medis/kesehatan, petugas BPJS Kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan, pemberi kerja (perusahaan), dan pemangku kepentingan lainnya.
Deputi Direksi Bidang Jaminan Pembiayaan Pelayanan Rujukan BPJS Kesehatan, Budi Mohamad Arief, selaku Ketua Pokja Deteksi menyatakan bahwa kegiatan pengumpulan data dan deteksi merupakan tugas dan fungsi yang telah dijalankan sehari-hari, yang memanfaatkan data utilization review, analisis data klaim, pengaduan masyarakat, kajian tim pencegahan dan hasil audit.
“Data-data tersebut diolah dan akan dibahas nantinya di dalam tim bersama untuk ditindaklanjuti. Namun bila temuan tersebut tidak memenuhi kelayakan penyelesaian, maka tim pencegahan perlu melakukan penguatan kepada yang bersangkutan agar jangan sampai terjadi fraud di kemudian hari,” katanya.
Berita ini disiarkan oleh Biro Komunikasi dan Pelayanan Masyarakat, Kementerian Kesehatan RI. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Halo Kemkes melalui nomor hotline 1500-567, SMS 081281562620, faksimili (021) 5223002, 52921669, dan alamat email kontak@kemkes.go.id. (myg)
Kepala Biro Komunikasi dan Pelayanan Masyarakat
drg. Widyawati, MKM
